Le but de cette étude a été d'étudier la trajectoire du patient rhumatisant dans le système de soins, de dépister d'éventuel dysfonctionnement de ce système de soins, et d'essayer d'évaluer l'apport de l'activité clinique du rhumatologue sur le plan diagnostique, thérapeutique et social.
Le comité de pilotage du Livre Blanc, considérant qu'il ne disposait ni du temps, ni des moyens nécessaires pour s'engager dans une étude prospective sur le sujet, a retenu le principe d'une double étude transversale, portant d'une part sur la consultation, d'autre part sur l'hospitalisation rhumatologique.
Matériel et méthode
Enquête consultation
L'Observatoire Régional de la Santé de Bretagne, a tiré au sort 120 rhumatologues libéraux* selon la méthode des quotas en fonction de la répartition régionale des médecins rhumatologues en France métropolitaine.
Parallèlement, les membres du comité de pilotage ont contacté dans chaque région un « leader régional » (président d'association FMC ou membre du conseil d'administration du SNMR) en lui donnant mission de prendre contact oralement avec les rhumatologues tirés au sort dans sa région, pour leur expliquer l'intérêt de cette étude et les inciter à participer.
Les 120 rhumatologues ainsi sélectionnés ont reçu par voie postale une fiche patient à remplir pour chacune des trois premières consultations de la journée ou à défaut de trois consultations consécutives dans la journée, pendant une semaine d'activité à choisir au cours de la période du 23 juin au 31 août 2003.
Cette « fiche patient » comportait une dizaine d'items visant à caractériser le patient, la modalité de recours, les examens et/ou traitements réalisés ou proposés, les prescriptions à l'issue de la consultation, l'orientation du patient et le diagnostic principal.
* Sur un fichier national créé en commun par le SNMR et la FFR.
Cette rubrique « diagnostic » était double, avec d'une part le diagnostic supposé ou proposé par le praticien ayant adressé le patient le cas échéant, et d'autre part le diagnostic final retenu au terme de la consultation. Elle comportait 39 diagnostics précis, lésionnels ou étiologiques, mais aussi, dans l'éventualité où le diagnostic précis ne pouvait être fait au terme de cette consultation, 19 diagnostics symptomatiques ou topographiques, permettant de décrire toute l'étendue des problèmes rencontrés en consultation rhumatologique.
Enquête hospitalisation
Les rhumatologues hospitaliers ont reçu par voie postale deux cahiers de fiches patients, l'un pour le recueil de l'activité en consultation hospitalière et l'autre pour le recueil de l'activité d'hospitalisation. Le principe de recueil en consultation externe était le même que celui des rhumatologues libéraux, à ceci près qu'il s'agissait de remplir une fiche patient pour la première consultation externe de la journée et ceci pendant deux semaines consécutives sur la même période.
En ce qui concerne le recueil en hospitalisation, les rhumatologues hospitaliers étaient invités à remplir une fiche patient pour le premier entrant en hospitalisation de la journée dans le service au cours de deux semaines consécutives, à choisir au cours de la période du 23 juin au 20 septembre 2003. Les 66 chefs de service de rhumatologie ont été destinataires de cette enquête.
Résultats des enquêtes consultation et hospitalisation
Taux de participation
Parmi les 120 rhumatologues libéraux invités à participer, 86 ont retourné les fiches patient, ce qui correspond à un taux de participation satisfaisant de 72 %. Deux relances téléphoniques ont été réalisées, la première semaine du mois d'août et la dernière semaine du même mois.
Parmi les 66 chefs de service de rhumatologie, 31 ont retourné des cahiers de fiches patient sur l'activité en consultation, ce qui correspond à un taux de participation de 47 %, acceptable étant donné la période estivale de déroulement de l'enquête.
Concernant l'activité en hospitalisation, 27 rhumatologues ont retourné les cahiers de fiches patient, ce qui correspond à un taux de participation de 41 %, lui aussi acceptable. Une relance par courrier a été faite début août et téléphonique fin août.
Activité des rhumatologues participants
L'ORS Bretagne a reçu en retour 1 731 « fiches patient » en consultation rhumatologique. 1 357 émanaient des cabinets médicaux, 374 des consultations hospitalières. Cette répartition d'activité de consultation (78,4 % pour l'activité libérale et 21,6 % pour l'activité hospitalière) est cohérente avec ce qui était attendu, compte tenu de l'activité déclarée par les libéraux et les hospitaliers dans la précédente enquête auprès des rhumatologues.
L'activité de l'hospitalisation correspond au total à 276 fiches patient représentant 276 entrées en service de rhumatologie.
L'analyse concerne l'ensemble des fiches reçues. Quelques non-réponses sur certaines questions font que les totaux présentés dans les tableaux peuvent être inférieurs aux nombres de patients. Ceci ne modifie en rien l'interprétation des résultats.
Les résultats de l'enquête sont présentés en deux parties : la consultation rhumatologique, qu'elle soit libérale ou hospitalière, et l'hospitalisation rhumatologique.
Première partie : La consultation rhumatologique
Caractéristiques des patients
Cette section porte sur les caractéristiques d'âge et de sexe, sur la distance au rhumatologue et sur la situation vis-à-vis de l'emploi et des arrêts de travail.
Distribution selon le sexe et l'âge
Les femmes comptent pour 64 % des patients vus en consultation.
L'âge moyen des patients est de 57 ans. Sept patients sur dix ont 50 ans ou plus. Les effectifs féminins sont dominants dans les tranches d'âges élevées, et leur âge moyen est supérieur d'environ 2 ans et demi à celui des hommes, respectivement 57,9 ans contre 55,3 ans (p=0.001).
Figure 1 : Distribution des patients selon l'âge et le sexe
Distribution selon les distances au lieu de consultation
Plus de la moitié des patients consultant un rhumatologue libéral résident à moins de 10 km du cabinet du médecin. Cela témoigne du rôle de « spécialiste de proximité » du rhumatologue libéral. En consultation hospitalière, au contraire, le recrutement est homogène dans les trois classes de distribution selon la distance. Cependant, une part non négligeable de patients est à plus de trente kilomètres de son médecin libéral ou hospitalier.
Figure 2 : Distribution selon les distances entre le lieu de résidence des patients et le lieu de la consultation
Situation sociale
Un peu moins de la moitié des patients (45 %) consultant dans le cadre d'une affection rhumatologique est à la retraite, ce qui est conforme à la structure d'âge des patients. Plus du quart des hommes non retraités et près d'une femme sur cinq non retraitée sont en arrêt de travail au moment de la consultation rhumatologique. Trois arrêts de travail sur dix sont de moins d'un mois, mais presque quatre sur dix sont d'une durée supérieure à six mois.
Les hommes sont plus fréquemment en situation d'accident du travail ou maladie professionnelle que les femmes (respectivement 5 % versus 3 %). À l'inverse, les consultations dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD) sont légèrement plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes (19 % versus 15 %).
 Figure 3 : Caractéristiques particulières des patients
 Figure 4 : Répartition des diagnostics symptomatiques selon le lieu de la consultation
Les diagnostics principaux au terme de la consultation
Les diagnostics principaux des patients sont classés par ordre d'importance et ventilés selon le lieu de consultation. Sont présentés successivement les diagnostics symptomatiques puis les diagnostics lésionnels ou étiologiques.
Répartition des diagnostics symptomatiques selon le lieu de la consultation
811 patients ont un diagnostic symptomatique dont 649 en cabinet libéral et 162 en milieu hospitalier.
Quel que soit le lieu de la consultation rhumatologique, les trois premiers diagnostics symptomatiques rencontrés sont par ordre décroissant : les douleurs monoarticulaires, les lombalgies chroniques et les douleurs polyarticulaires. Ces trois catégories représentent près des deux tiers des diagnostics symptomatiques à l'issue de la consultation rhumatologique.
Les douleurs polyarticulaires ainsi que la polyarthrite sont plus fréquemment rencontrées en consultation hospitalière qu'en cabinet libéral, alors qu'à l'inverse, les douleurs monoarticulaires sont plus fréquemment rencontrées en libéral (cf. figure 4).
Répartition des diagnostics lésionnels ou étiologiques
1 386 patients ont un diagnostic lésionnel ou étiologique au terme de la consultation.
En tête de liste des diagnostics lésionnels, se trouve deux maladies chroniques que sont l'arthrose du genou et la polyarthrite rhumatoïde suivies par deux maladies aiguës que sont la tendinobursite du membre supérieur et la sciatique commune. Viennent ensuite l'ostéoporose et la spondylarthropathie. Ces 6 diagnostics représentent près de 60 % des diagnostics principaux.
Les diagnostics de polyarthrite rhumatoïde et de spondylarthropathie sont portés avec une fréquence relative 2 à 3 fois supérieure en consultation hospitalière par rapport aux consultations libérales. Et, pour les connectivites, ce rapport est presque de 6.
Néanmoins, en nombre absolu, c'est dans les cabinets libéraux que le plus grand nombre de rhumatismes inflammatoires chroniques sont diagnostiqués.
Enfin, on notera la forte représentation de toutes les localisations arthrosiques, et des rhumatismes abarticulaires dans l'activité libérale (cf. figure 5).
 Figure 5 : Distribution des diagnostics lésionnels ouétiologiques en fonction du lieu de la consultation
Répartition des patients selon leur statut au regard de la consultation rhumatologique
Une forte majorité (59 %) des patients consulte le rhumatologue dans le cadre du suivi d'une pathologie déjà connue. Par opposition, les nouveaux patients sont des patients vus pour la première fois par le rhumatologue (ou patients inconnus), et des patients déjà connus par lui mais pour une autre affection (cf. figure 6).
 Figure 6 : Répartition des patients selon leur statut au regard de la consultation rhumatologique
La répartition entre patients connus et nouveaux patients est identique en consultations libérales et en consultations hospitalières.
Les graphiques suivants présentent les diagnostics principaux selon le statut des patients.
Diagnostics lésionnels ou étiologiques
Les pathologies chroniques telles que l'arthrose du genou, la polyarthrite rhumatoïde, l'ostéoporose, la spondylarthropathie concernent plus fréquemment des patients connus que des nouveaux patients.
À l'inverse d'autres pathologies comme les tendinobursites des membres supérieurs et inférieurs concernent proportionnellement plus des nouveaux patients que des patients connus. Globalement, les rhumatismes inflammatoires sont plus fréquemment rencontrés chez les patients connus que chez les nouveaux patients et inversement, les rhumatismes abarticulaires sont plus souvent rencontrés chez les nouveaux patients que chez les patients connus (cf. figure 7).
 Figure 7 : Distribution du nombre des diagnostics lésionnels selon le statut des patients
Diagnostics symptomatiques
Comme pour les diagnostics lésionnels, on remarque que des diagnostics symptomatiques se répartissent différemment selon le statut des patients. Ainsi, environ les trois quarts des diagnostics de polyarthrite et presque les deux tiers des douleurs polyarticulaires le sont chez des patients connus.
À l'inverse, les douleurs monoarticulaires sont plus fréquemment diagnostiquées chez des nouveaux patients.
 Figure 8 : Distribution du nombre des diagnostics symptomatiques selon le statut des patients
Contexte d'urgence des consultations
Pour l'ensemble des patients, un peu plus d'une consultation sur dix (11 % précisément) intervient dans un contexte d'urgence, cette fréquence ne varie pas significativement selon le type de consultation, libérale ou hospitalière.
Toutefois, chez les nouveaux patients, la fréquence relative de l'urgence en cabinet libéral est plus élevée qu'en milieu hospitalier.
En effet, en cabinet libéral, une consultation sur cinq (19,5 %) de nouveaux patients fait l'objet d'un contexte d'urgence, soit presque le double de la proportion observée en consultation hospitalière (11,6 %).
Parmi l'ensemble des diagnostics lésionnels ou étiologiques, 3 d'entre eux se détachent nettement dans le contexte d'urgence, ce sont dans l'ordre décroissant la sciatique commune, les tendinobursites du membre supérieur et la polyarthrite rhumatoïde.
De même, les douleurs monoarticulaires, la lombalgie aiguë et les douleurs polyarticulaires représentent les deux tiers des diagnostics symptomatiques en urgence.
Trajectoire des patients dans le système de santé
Les patients peuvent se présenter à la consultation de rhumatologie sur recommandation d'un médecin généraliste ou d'un médecin d'une autre spécialité : ce sont les accès indirects. 57 % sont des nouveaux patients et 43 % des patients connus du rhumatologue. Ils peuvent également se présenter chez leur rhumatologue pour un suivi ou encore de leur propre initiative : ce sont des accès directs. 28 % sont des nouveaux patients et 72 % des patients connus du rhumatologue.
À l'issue de la consultation de rhumatologie, le médecin peut proposer une consultation de suivi, une hospitalisation, ou bien adresser à nouveau le patient au médecin correspondant (c'est-à-dire celui qui a adressé le patient).
L'ensemble de ces différentes options de « mode de recours » (médecin généraliste, spécialiste, accès direct) et « d'orientation » (suivi, hospitalisation.) constitue la trajectoire des patients dans la chaîne de soins, axée sur la consultation de rhumatologie.
Les paragraphes suivants décrivent tout d'abord les modes de recours, les orientations proposées pour l'ensemble des consultations, et, enfin, une vue d'ensemble de la trajectoire des nouveaux patients vus au cours de l'enquête.
Mode de recours
Plus de la moitié (54 %) de l'ensemble des patients, consultent en accès direct.
Les autres 46 % sont adressés par un médecin (accès indirect). Cette proportion varie significativement selon le lieu de la consultation. En effet, les patients adressés sont plus fréquents en consultation hospitalière qu'en cabinet libéral (respectivement 60 % vs 42 %, p<0.001).
C'est un médecin généraliste qui adresse le plus fréquemment un patient chez un rhumatologue, soit dans environ les deux tiers (36 %) des cas. La proportion de patients adressés pour avis diagnostique, adressés par un confrère rhumatologue ou un autre médecin spécialiste, atteint 9 % des patients.
Le graphique suivant est une représentation détaillée des modes de recours. Le mode « plusieurs professionnels de santé » comporte au moins un spécialiste. Le mode « autre professionnels de santé » concerne des non-médecins qui ont pu être amenés à conseiller au patient une consultation rhumatologique. Ce mode de recours est très peu fréquent, il pourrait s'apparenter à un accès direct (cf. figure 9).
 Figure 9 : Mode de recours des patients pour l'ensemble des patients
Parmi l'ensemble des accès indirects, la part du « suivi partagé », c'est-à-dire concernant les malades déjà connus pour cette affection, s'élève à 43 %, et la part d'activité de consultant, c'est-à-dire concernant les nouveaux patients, est de 57 %.
Motifs de recours
Parmi les patients adressés par un autre médecin, les motifs de recours à la consultation spécialisée du rhumatologue sont les suivants :
 Figure 10 : Distribution des motifs de recours de l'ensemble des patients adressés
Les patients adressés pour un geste technique sont proportionnellement moins nombreux en milieu hospitalier qu'en cabinet libéral (respectivement 14 % versus 39 %), les autres motifs sont aussi fréquents quel que soit le lieu de la consultation.
Information médicale
Un patient sur cinq est adressé sans information médicale au rhumatologue. Il n'y a pas de variations significatives selon le lieu de la consultation.
Orientation des patients
Dans le graphique ci-dessous, les différentes options d'orientations ont été hiérarchisées afin de ne compter qu'une seule fois une consultation à l'issue de laquelle plusieurs options auraient été présentées au patient (par exemple, hospitalisation et renvoi ultérieur au correspondant). La hiérarchie des options suit l'ordre descendant dans lequel elles sont présentées sur le graphique.
Figure 11 : Orientation des patients
Deux options dominent :
- la consultation de suivi rhumatologique
- le renvoi vers le médecin correspondant.
Ces deux orientations sont différentes selon que les patients viennent en accès direct ou sont adressés par un confrère. Venant en accès direct, les trois quarts des patients (76 %) sont orientés vers une nouvelle consultation de suivi rhumatologique, soit deux fois plus souvent que les patients en accès indirect.
Le renvoi vers le médecin correspondant concerne la moitié (51 %) des patients en accès indirect.
L'orientation des patients adressés par un médecin peut permettre de juger du fonctionnement en réseau, et de ce point de vue, la quasi-totalité (99 %) des patients adressés par un médecin se voit effectivement proposer une orientation.
Pour seulement 2 % des consultations, le rhumatologue décide une hospitalisation.
La polyarthrite rhumatoïde, la sciatique commune et les tumeurs malignes, en terme de diagnostics lésionnels, les douleurs polyarticulaires, les lombalgies aiguës ou chroniques et la polyarthrite, en terme de diagnostics symptomatiques, représentent plus de la moitié des motifs d'hospitalisation.
L'orientation des patients à l'issue de la consultation rhumatologique n'est pas significativement différente selon le lieu de la consultation à l'exception de l'hospitalisation et de la non-orientation.
L'hospitalisation est rare à l'issue des consultations en cabinet libéral ; en revanche, elle concerne un patient adressé sur dix au terme de la consultation externe hospitalière. À l'inverse, la non-orientation est plus fréquente en cabinet libéral qu'en consultation hospitalière.
Vue d'ensemble de la trajectoire des nouveaux patients
 Figure 12 : Trajectoires des nouveaux patients
Le graphique (figure 12) trace les trajectoires en amont et en aval des nouveaux patients. Les différents modes de recours et les effectifs de patients correspondant sont listés sur la gauche de la figure. Les patients sont ensuite distribués dans l'une des deux catégories de rhumatologues selon le lieu de la consultation. Les effectifs et les pourcentages de patients dans chacune des options d'orientation sont présentés sur la droite.
Les 12 patients « adressés » par des professionnels de santé non médecin pourraient être agrégés à la rubrique « accès direct ».
Ce diagramme met en évidence des trajectoires bien caractéristiques. Les patients venus en accès direct seront très majoritairement revus en consultation rhumatologique, ce sont les patients en cours de traitement. Les autres sont en fin de traitement et guéris ou sont renvoyés vers leur médecin habituel.
Les patients envoyés par leur médecin généraliste leur sont majoritairement renvoyés par le rhumatologue au terme de sa consultation. Une part minoritaire seront revus en consultation de suivi par le rhumatologue.
La pertinence du recours au rhumatologue
Un des aspects important de l'enquête a été de s'interroger sur la pertinence du recours au rhumatologue des patients venus le consulter pour la première fois pour cette affection.
Les rhumatologues ont donc été invités à donner leur avis sur plusieurs aspects de cette pertinence :
- le nombre moyen de médecins consultés avant le rhumatologue
- le délai de rendez-vous du rhumatologue
- la justification d'une consultation en première intention par un généraliste
- le délai entre les premiers symptômes et la première consultation chez un rhumatologue
- le délai entre la première consultation chez le généraliste et la première consultation chez un rhumatologue
- le délai entre une précédente consultation d'un autre rhumatologue et la consultation en cours pour avis spécialisé.
Le nombre moyen de médecins consultés avant le rhumatologue
En moyenne, tous diagnostics confondus, les nouveaux patients ont consulté pour leur affection 1,4 médecin avant d'arriver en consultation rhumatologique. Le mode de recours influence significativement le nombre moyen de médecins consultés antérieurement au rhumatologue. En effet, les nouveaux patients ayant recours à un rhumatologue libéral ont en moyenne consulté significativement moins de médecins avant la consultation rhumatologique que ceux consultant en milieu hospitalier (respectivement 1,2 versus 2,1 médecins; p<0,001).
Les patients adressés par un autre rhumatologue ont consulté le plus fréquemment, soit 3 médecins avant la consultation rhumatologique.
Le délai de rendez-vous des rhumatologues
En moyenne, les nouveaux patients attendent 20 jours entre la prise de rendez-vous chez le rhumatologue et la consultation. Ce délai est significativement différent selon le lieu de la consultation : en moyenne, ils patientent plus longtemps pour obtenir une consultation en milieu hospitalier qu'en cabinet libéral (respectivement 41 et 15 jours).
Opportunité d'une première consultation par un généraliste
Parmi les nouveaux patients arrivés en accès direct, environ la moitié selon le rhumatologue justifiait d'une consultation en première intention chez un généraliste.
La partie droite du tableau suivant présente les valeurs pour lesquelles les rhumatologues ont considéré qu'une consultation de première intention chez le généraliste eut été tout aussi opportune.
Pour autant, cette étude ne permet pas de préjuger des raisons qui ont incité ces patients à consulter un rhumatologue en première intention.
 Figure 13 : Nouveaux patients en accès direct justifiant une consultation de généraliste
Les délais entre les premiers symptômes et la première consultation chez un rhumatologue
 Figure 14 : Répartition selon le délai entre les premiers symptômes etla première consultation chez un rhumatologue
Parmi les nouveaux patients adressés par un généraliste, le délai entre les premiers symptômes et la première consultation spécialisée est jugé excessif par le rhumatologue dans 53 % des cas. Plus le délai augmente et plus il apparaît comme excessif, quel que soit le diagnostic.
Toutefois, pour un quart des patients déclarant leurs premiers symptômes six mois ou plus avant la première consultation chez un rhumatologue, ce délai est jugé justifié tous diagnostics confondus.
À l'exception des tumeurs osseuses, des rhumatismes abarticulaires et des radiculalgies qui globalement sont vus entre 1 et 3 mois d'évolution, pour tous les autres diagnostics y compris les rhumatismes inflammatoires, le délai atteint ou dépasse six mois dans environ la moitié des cas.
La faiblesse de certains effectifs engage à interpréter les résultats avec prudence.
Tous les rhumatologues ne se sont pas prononcés sur le caractère justifié ou non du délai entre premiers symptômes et première consultation spécialisée. Les rhumatologues ont estimé ce délai excessif dans environ la moitié des cas et cela uniformément, quel que soit le diagnostic. Mais bien sûr les conséquences d'un retard à la prise en charge spécialisée sont-elles très dépendantes de la nature de l'affection.
Les délais entre la première consultation chez le généraliste et la première consultation chez un rhumatologue
Le délai entre la première consultation chez le généraliste et la première consultation chez un rhumatologue est jugé excessif dans 47 % des cas.
 Figure 16 : Répartition selon le délai entre la première consultation chez un médecin généraliste et la première consultation chez un rhumatologue
Figure 17 : Répartition des diagnostics lésionnels selon le délai entre la première consultation chez un généraliste et la première consultation chez un rhumatologue
Encore une fois, il faut insister sur la faiblesse des effectifs qui doit rendre prudent quant à l'interprétation des résultats. Le délai de prise en charge spécialisée est jugé excessif dans 53 % des diagnostics si l'on considère le délai entre les premiers symptômes et la première consultation rhumatologique, et dans 47 % des diagnostics si l'on considère le délai entre la première consultation chez un médecin généraliste et la première consultation chez le rhumatologue. Il semble donc que « l'inertie » du patient pour consulter une première fois son médecin de famille intervienne peu dans ce délai de prise en charge spécialisée rhumatologique (cf. figure 18).
Figure 18 : Répartition des diagnostics lésionnels selon la justification du délai entre la première consultation chez un médecin généraliste et la première consultation chez un rhumatologue
Le délai entre une précédente consultation d'un autre rhumatologue et la consultation en cours pour avis spécialisé
À quelques exceptions près, les rhumatologues estiment que le délai entre cette première consultation rhumatologique et la consultation rhumatologique présente est justifié.
 Figure 19 : Répartition des diagnostics lésionnels selon la justification du délai
Les examens et les traitements antérieurs à la consultation rhumatologique chez les nouveaux patients
Une section du questionnaire permettait aux rhumatologues de renseigner la nature des examens et des traitements réalisés avant la consultation chez les nouveaux patients. De plus, elle donnait la possibilité aux rhumatologues de juger de la pertinence des examens effectués ou non et des traitements entrepris ou non. Ainsi, pour un patient ayant subit un examen ou un traitement, le rhumatologue pouvait préciser si, de son point de vue, cet examen ou ce traitement n'aurait pas dû être réalisé. À l'inverse pour les examens et les traitements non effectués, le rhumatologue pouvait indiquer si, à son avis, ils auraient dû être effectués.
Nous verrons tout d'abord les examens complémentaires et ensuite, les traitements.
Les examens antérieurs à la consultation rhumatologique
Parmi les nouveaux patients, 30 % ont eu au moins un examen biologique réalisé avant la consultation rhumatologique. Et, parmi ces derniers, le rhumatologue juge que dans 80 % des cas, ces examens ont été pertinents. Pour presque un nouveau patient sur quatre, le rhumatologue pense que d'autres examens biologiques auraient dû être réalisés.
Outre l'examen biologique, l'examen antérieur le plus fréquemment réalisé est la radiologie conventionnelle, les autres n'ayant été réalisés que pour un nombre restreint de patients. Cependant, c'est pour la radiologie conventionnelle que les rhumatologues pointent une insuffisance de demande d'examen, et pour toutes les autres explorations complémentaires qu'ils observent un excès de demande, plus de la moitié de ces examens ayant été jugés inutiles.
 Figure 20 : Répartition des examens complémentaires lors de la consultation antérieure menant à la consultation rhumatologique
Les traitements antérieurs à la consultation rhumatologique
Les rhumatologues estiment que pour un nouveau patient sur dix, un traitement aurait dû être mis en place.
Le plus souvent, les nouveaux patients sont déjà sous une thérapie médicamenteuse, soit environ les trois quarts (74 %) et pour près d'un patient sur dix, le rhumatologue estime qu'un premier traitement médicamenteux ou une nouvelle thérapie aurait dû être entrepris.
La rééducation concerne 19 % des nouveaux patients et pour environ un autre patient sur dix, elle aurait dû être entreprise selon les rhumatologues.
Le geste technique est moins fréquent puisqu'il concerne moins d'un nouveau patient sur dix (9 %) mais tout comme pour les autres thérapies, pour un peu plus d'un patient sur dix, ce geste aurait dû être réalisé.
 Figure 21 : Répartition des traitements entrepris ou non lors de la consultation ayant référé le patient
La consultation du rhumatologue
Cette section concerne l'ensemble des patients vus en consultation par les rhumatologues.
La consultation comporte un geste technique diagnostique ou thérapeutique en sus de l'examen clinique dans 48 % des cas en consultation hospitalière et 68 % des cas en consultation libérale. En fait, cette différence est intégralement due à la plus grande fréquence des gestes thérapeutiques en cabinet libéral.
 Figure 22 : Répartition des actes supplémentaires réalisés au cours de la consultation
* Démarche éducationnelle, administrative ou sociale
Établissement du diagnostic
Parmi les patients adressés aux rhumatologues par leur médecin de famille avec un diagnostic symptomatique, dans 70 % des cas, le rhumatologue au terme de sa consultation a pu établir un diagnostic lésionnel ou étiologique.
Lorsque le diagnostic suspecté avant la consultation est déjà un diagnostic lésionnel ou étiologique, il est modifié par la consultation rhumatologique que dans 4 % des cas.
Lorsque le diagnostic au terme de la consultation rhumatologique reste un diagnostic symptomatique, il n'est différent du diagnostic évoqué par le médecin traitant avant la consultation que dans 12 % des cas.
La prescription du rhumatologue
Une section du questionnaire permettait aux rhumatologues de décrire leurs prescriptions, d'une part en examens d'autre part en classes médicamenteuses.
Les examens prescrits
Au total, 1 479 examens ont été prescrits à l'issue de la consultation, dont 27 % sont des examens biologiques, 20 % de la radiologie conventionnelle, 13 % de la rééducation et 11 % des gestes techniques.
Les autres types d'examens sont comparativement moins fréquents puisqu'ils concernent tous moins de 4 % des patients.
La prescription d'examens varie selon le lieu de la consultation comme nous le montre le graphique ci-dessous.
 Figure 23 : Répartition des examens prescrits selon le lieu de la consultation
En effet, la prescription d'examens biologiques et de radiologie conventionnelle est plus fréquente à l'issue d'une consultation hospitalière que libérale (respectivement 68 % contre 41 %).
Les médicaments prescrits
Quel que soit le lieu de la consultation, la proportion de patients se voyant prescrire un traitement médicamenteux à l'issue de la consultation est identique, soit 78 %. En moyenne, les patients reçoivent deux classes médicamenteuses différentes.
Le graphique ci-dessous présente les traitements médicamenteux.
 Figure 24 : Distribution des classes médicamenteuses prescrites (en % )
Les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont les classes médicamenteuses les plus fréquemment prescrites puisqu'elles concernent respectivement plus de la moitié (56 %) des patients traités pour les premiers et un peu moins (43%) de la moitié pour le second. Ces proportions ne varient pas selon le lieu de la consultation et selon qu'il s'agit d'une première consultation ou non.
En revanche, en ce qui concerne les classes médicamenteuses suivantes, on observe des variations selon le lieu de la consultation ou qu'il s'agisse d'un patient connu ou nouveau. En effet, les corticoïdes sont proportionnellement plus souvent prescrits à des patients connus qu'à des nouveaux patients (25 % vs 16 %), le traitement de fond de l'ostéoporose également (13 % vs 5 %). Le traitement de fond d'un rhumatisme inflammatoire est plus fréquemment prescrit en consultation hospitalière qu'en cabinet libéral (32 % vs 11 %). Il est aussi plus fréquemment prescrit chez les patients connus que chez les nouveaux patients (23 % vs 5 %).
À l'inverse, les myorelaxants sont une prescription plus courante chez les rhumatologues libéraux qu'hospitaliers (respectivement 14 % vs 6 %) et chez les nouveaux patients que chez les connus (respectivement 13 % vs 9 %). Quant au traitement de fond de l'arthrose, il est plus fréquemment prescrit en cabinet libéral qu'en milieu hospitalier (14 % vs 6 %).
Arrêt de travail
Un patient sur cinq s'est vu prescrire ou conseiller un arrêt de travail, cette proportion est légèrement supérieure chez les nouveaux patients.
 Figure 25 : Distribution des patients selon leur situation par rapport au travail à l'issue de la consultation
La reprise du travail est prescrite ou conseillée pour plus d'un patient sur dix (12 %), quel que soit le statut du patient.
Deuxième partie : Le profil des malades hospitalisés
Caractéristiques des patients vus au cours du recueil
Cette section porte sur les caractéristiques d'âge et de sexe, sur la distance au service de rhumatologie et sur la situation vis-à-vis de l'emploi et des arrêts de travail.
Distribution selon le sexe et l'âge
Au total, 276 patients ont été en contact avec les médecins participants durant l'enquête.
Les femmes comptent pour 56 % des patients vus pendant l'enquête. Elles sont plus nombreuses que les hommes après 60 ans et surtout après 80 ans, ce qui est conforme à la structure démographique de la population générale.
Figure 1 : Distribution des patients selon l'âge et le sexe
Distances au lieu d'hospitalisation
 Figure 2 : Distribution selon les distances entre le lieu de résidence des patients et le lieu d'hospitalisation
Près des trois quarts (72 %) des patients résidents à 30 km ou moins du lieu de l'hospitalisation. Cependant, près de trois patients sur dix (28 %) habitent au-delà de 30 km.
Situation sociale
La structure par âge des patients vus au cours du recueil influence la répartition selon leur situation par rapport à l'emploi, ces deux variables étant dépendantes l'une de l'autre.
Ainsi, sans surprise, la proportion de femmes en activité est relativement plus faible (28 %) que celle des hommes (44 %).
L'arrêt de travail concerne 41 % des patients en activité, un peu plus fréquemment les hommes que les femmes (respectivement 47 % vs 36 %).
Près des trois quarts (73 %) des arrêts de travail sont d'une durée de plus de 15 jours et un tiers est d'une durée de plus de 4 mois.
Les diagnostics principaux
Cette section présente une analyse des diagnostics principaux établis par le rhumatologue à l'entrée du patient en hospitalisation. Cette analyse porte d'une part sur les diagnostics symptomatiques, d'autre part sur les diagnostics lésionnels ou étiologiques.
Les diagnostics principaux retenus par les rhumatologues sont classés par ordre de fréquence décroissant.
 Figure 3 : Répartition des groupes de diagnostics symptomatiques (en %)
Douleurs monoarticulaires et polyarticulaires, lombalgie chronique et aiguë représentent 70 % des diagnostics rencontrés à l'entrée en hospitalisation. Parmi les douleurs monoarticulaires, celles du genou et de la hanche sont les plus fréquentes et forment 17 % des diagnostics symptomatiques.
 Figure 4 : Répartition des groupes de diagnostics lésionnels ( en %)
Les trois premiers groupes diagnostics forment près des trois quarts (74 %) des diagnostics lésionnels ou étiologiques rencontrés à l'entrée en hospitalisation rhumatologique. Dans ces trois groupes, les pathologies qui se détachent sont respectivement la polyarthrite rhumatoïde pour 14 % de l'ensemble des diagnostics rencontrés, la sciatique commune pour 19 % et les tumeurs malignes pour 11 %.
Répartition des patients selon leur statut au regard de l'entrée en hospitalisation
Plus des 2/3 des patients entrant en hospitalisation sont déjà connus du service pour l'affection qui motive cette entrée.
 Figure 5 : Répartition des patients selon leur statut au regard de l'entrée en hospitalisation
Les affections les plus fréquentes chez les nouveaux patients sont la sciatique commune, les arthrites infectieuses, et l'ostéoporose.
À l'inverse, la polyarthrite rhumatoïde, les tumeurs malignes et la spondylarthropathie sont plus fréquentes chez les patients connus que chez les nouveaux patients (cf. figure 6).
Les diagnostics symptomatiques concernent principalement, voire exclusivement, les nouveaux patients à l'exception des douleurs polyarticulaires et de la polyarthrite, en nombre nettement plus important chez les patients connus, témoignant de la difficulté d'un diagnostic nosologique précis pour ces affections (cf. figure 7).
 Figure 6 : Distribution des diagnostics lésionnels selon le statut des patients
 Figure 7 : Distribution des diagnostics symptomatiques selon le statut des patients
Contexte d'urgence des entrants en hospitalisation
En moyenne, un peu plus du tiers (35 %) des entrants en hospitalisation le sont dans un contexte d'urgence. La fréquence relative de l'urgence est statistiquement plus élevée chez les nouveaux patients (47 %) que chez les patients connus (15 %); p<0,001.
Trajectoire des patients entrant en hospitalisation
Les patients peuvent se présenter à l'entrée en hospitalisation dans le service de rhumatologie par transfert du service des urgences ou d'un autre service de l'établissement ou d'un autre établissement, ou encore sur recommandation d'un médecin généraliste, ou d'un médecin d'une autre spécialité. L'ensemble de ces différentes options de « mode de recours » constitue la trajectoire des patients dans la chaîne de soins, axée sur l'entrée en hospitalisation rhumatologique. Les paragraphes suivants décrivent tout d'abord les modes de recours pour l'ensemble des entrants en hospitalisation.
Mode de recours
Les patients entrant en service de rhumatologie sont adressés par un médecin extérieur au service (libéral, urgentiste ou médecin d'un autre service) ou par un médecin du service (à l'issue d'une consultation externe par exemple). Dans le graphique, cette seconde situation est identifiée comme un « accès direct ».
La moitié des entrants est adressée par un médecin libéral, qui est plus fréquemment un autre rhumatologue (58 %) qu'un généraliste ou un médecin d'une autre spécialité.
Un patient sur 6 est adressé par le service des urgences et 1 sur 8 par un autre service de l'établissement ou d'un autre établissement.
 Figure 8 : Mode de recours des entrants en hospitalisation
Le statut des entrants en hospitalisation influence la répartition des modes de recours. Parmi les patients connus, plus de la moitié entre en hospitalisation sur décision du médecin du service de rhumatologie et les autres sont hospitalisés à l'initiative d'un médecin libéral.
Parmi les nouveaux patients, plus de la moitié a été adressé par un médecin libéral et près d'un quart a été transféré par le service des urgences.
Le transfert d'un autre service ou d'un service d'un autre établissement est moins fréquent mais représente tout de même 13 % des hospitalisations.
Motifs de recours
Environ les trois quarts (76 %) des patients entrent en hospitalisation dans un service de rhumatologie pour avis thérapeutique, plus de la moitié (53 %) pour avis diagnostique, enfin pour trois patients sur dix pour un geste technique. Les motifs se cumulent fréquemment.
 Figure 9 : Motifs de recours des patients entrant en hospitalisation
Délai de rendez-vous
Pour les 2/3 des patients, les délais de rendez-vous ont été courts : moins de 7 jours. Les délais d'une journée sont en grande partie liés à des contextes d'urgence.
 Figure 10 : Répartition des délais de rendez-vous des rhumatologues pour l'entrée en hospitalisation
Pertinence de l'hospitalisation
Les rhumatologues hospitaliers ont jugé ces hospitalisations pertinentes dans 95 % des cas.
La non-pertinence a des causes diverses : dans 8 cas, le rhumatologue a déclaré que l'hospitalisation était injustifiée, dans 5 cas, qu'il s'agissait d'une pathologie non rhumatismale, dans 4 cas, un problème social et dans 2 cas, une autre raison non précisée. Plusieurs raisons peuvent se cumuler.
Les examens et les traitements antérieurs à l'entrée en hospitalisation
Une section du questionnaire permettait aux rhumatologues de renseigner la nature des examens et des traitements réalisés chez les patients avant leur entrée en hospitalisation. De plus, elle donnait la possibilité aux rhumatologues de juger de la pertinence des examens effectués ou non et des traitements entrepris ou non.
Ainsi, pour un patient ayant subit un examen ou un traitement, le rhumatologue pouvait préciser si, de son point de vue, cet examen ou ce traitement n'auraient pas dû être réalisés.
À l'inverse pour les examens et les traitements non effectués, le rhumatologue pouvait indiquer si, à son avis, ils auraient dû être effectués.
Nous verrons tout d'abord les examens complémentaires et ensuite, les traitements.
Les examens antérieurs à l'hospitalisation rhumatologique
Pour 60 % des patients entrant en hospitalisation, des examens biologiques ont été réalisés antérieurement. Les rhumatologues les ont jugés pertinents.
L'avis des rhumatologues est plus réservé concernant les examens complémentaires : pour plus d'un patient sur cinq (21 %), ils considèrent que des examens complémentaires auraient dû être effectués.
Figure 11 : Répartition des examens complémentaires lors de l'entrée en hospitalisation rhumatologique
L'examen antérieur le plus fréquemment réalisé est la radiologie conventionnelle puis le scanner et l'IRM. Les autres examens n'ont été pratiqués que pour un nombre restreint de patients.
C'est pour la radiologie conventionnelle que les rhumatologues pointent une insuffisance de demande d'examen, puisque pour plus d'un patient sur dix (12 %), une radiologie aurait dû être réalisée avant l'hospitalisation.
D'une manière générale, les rhumatologues considèrent que les examens complémentaires ont le plus souvent été réalisés à bon escient.
Les traitements antérieurs à l'hospitalisation rhumatologique
Plus de 8 patients sur 10 ont un traitement médicamenteux à leur entrée en hospitalisation. D'une manière générale, les rhumatologues considèrent que les traitements entrepris l'ont été à bon escient.
 Figure 12 : Répartition des traitements entrepris ou non antérieurement à l'entrée en hospitalisation rhumatologique
L'hospitalisation en rhumatologie
Au moment de leur entrée en hospitalisation rhumatologique, 32 % des patients en accès direct n'ont bénéficié que du seul examen clinique. Cette proportion est un peu plus faible, soit 22 %, pour les patients adressés.
 Figure 13 : Répartition des actes supplémentaires réalisés lors de l'entrée en hospitalisation rhumatologique
Que le patient soit en accès direct ou qu'il soit adressé, près de la moitié ont bénéficié d'un geste thérapeutique.
Les examens complémentaires et les démarches supplémentaires au service du patient sont un peu plus fréquents chez les patients adressés que chez les patients entrés en accès direct.
Établissement du diagnostic
Pour les trois quarts des patients adressés avec uniquement un diagnostic symptomatique suspecté avant hospitalisation, le rhumatologue a établi un diagnostic lésionnel ou étiologique au terme de son examen.
5% seulement des patients entrant en hospitalisation voient leur diagnostic lésionnel ou étiologique modifié par le rhumatologue au terme de son examen. Cette proportion est presque 3 fois plus importante (14 %) s'agissant des diagnostics symptomatiques.
La prescription du rhumatologue
Une section du questionnaire permettait aux rhumatologues de décrire leurs prescriptions, d'une part en examens et d'autre part en classes médicamenteuses.
Les examens prescrits
Au total, 613 examens ont été prescrits à l'issue de l'examen clinique. Les examens biologiques sont les plus couramment prescrits puisqu'ils concernent 82 % des patients entrant en hospitalisation. La radiologie conventionnelle concerne un peu plus de la moitié (51 %) des patients. Les autres types d'examens sont relativement moins fréquents, et concernent moins d'un patient sur 4.
 Figure 14 : Répartition des examens prescrits lors de l'hospitalisation ( en % )
Les médicaments prescrits
La presque totalité (94 %) des patients entrant en hospitalisation se voit prescrire un traitement médicamenteux. Parmi ceux-ci, le graphique suivant présente les proportions de patients concernés par ordre décroissant selon chaque classe médicamenteuse.
 Figure 15 : Répartition des classes médicamenteuses prescrites ( en % )
Les trois quarts des patients entrants en hospitalisation se voient prescrire des antalgiques. Un quart des patients s'est vu prescrire des Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les autres traitements médicamenteux sont moins fréquents.
Alain TREHONY et Lena PENNOGNON
Étude réalisée à la demande du comité de pilotage du Livre Blanc de la rhumatologie
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