Extrait du JORF n°0055 du 6 mars 2011 page 4268, texte n° 15
Décision du 17 janvier 2011 de l'Union nationale des
caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris
en charge par l'assurance maladie
NOR: ETSU1120085S
Le collège des directeurs,
Vu le code
de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu l'avis de la Haute Autorité de santé en date du 13 décembre 2007 ;
Vu l'avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance
maladie en date du 17 avril 2008 ;
Vu la décision de la commission de hiérarchisation des actes et des prestations
des sages-femmes en date du 26 septembre 2007,
Décide :
De modifier le livre III de la liste des actes et prestations adoptée par
décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 modifiée, comme suit :
Article
1
Au I de l'article III-4, au paragraphe A, à la première partie : Dispositions
générales, à l'article 18, le point B. ― Avis ponctuel de consultant est
remplacé par le texte suivant :
« B. ― Avis ponctuel de consultant dans le cadre du parcours de soins
Principes
L'avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la
demande explicite du médecin traitant (1) ou, par dérogation pour le
stomatologiste, à la demande explicite du chirurgien-dentiste.
Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant,
adresse au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste ses conclusions et
propositions thérapeutiques. Il s'engage à ne pas donner au patient de soins
continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste la charge
de surveiller l'application de ses prescriptions.
Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les six mois
précédant l'avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les six
mois suivants.
Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux
d'autres actes effectués dans le même temps, à l'exception de la radiographie
pulmonaire pour le pneumologue, de l'ostéodensitométrie sur deux sites par
méthode biphotonique pour les rhumatologues et les médecins de médecine physique
et de réadaptation et de l'électrocardiogramme.
Le médecin traitant ou le chirurgien-dentiste s'engage par ailleurs à ne pas
solliciter, pour un patient donné, un avis ponctuel de consultant de même
spécialité et pour la même pathologie plus d'une fois par semestre ; dans le
cas où il juge nécessaire de solliciter un nouvel avis ponctuel dans ce délai,
il en informe dans le même temps le service du contrôle médical.
La cotation d'un avis ponctuel de consultant ne s'applique pas aux
consultations réalisées dans le cadre de prises en charge protocolisées (soins
itératifs) ou de séquences de soins nécessitant l'intervention successive de
plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant.
(1) Le médecin traitant (tel que défini dans la convention
approuvée par arrêté le 3 février 2005) est le médecin déclaré comme tel par
l'assuré de plus de 16 ans à sa caisse d'assurance maladie. Pour un patient de
moins de 16 ans, le médecin traitant sera celui qui demande l'avis du
consultant.
Dérogations
a) Lorsqu'un médecin spécialiste, dont le nombre annuel de consultations et
d'avis de consultants est d'au moins 90 % de son activité totale (exprimée en
nombre d'actes), a besoin d'un bilan complémentaire effectué par un autre
professionnel de santé pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut
revoir son patient lors d'une nouvelle consultation.
Dans ce cas, la première consultation est cotée C2 et la seconde CS.
Ce médecin ne facture jamais d'actes techniques dans le cadre d'un avis
ponctuel de consultant.
b) Lorsqu'un médecin spécialiste, dont le nombre annuel de consultations et
d'avis de consultants est de moins de 90 % de son activité totale (exprimée en
nombre d'actes), a besoin d'actes techniques complémentaires pour élaborer son
avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement
nécessaires à l'établissement de son diagnostic.
Dans ce cas, la première consultation est cotée C2 et les actes techniques sont
facturés selon les règles de facturation en vigueur.
Ce médecin ne facture jamais de CS dans le cadre d'un avis ponctuel de
consultant.
Dans ces deux cas, les résultats du bilan complémentaire ou des actes
techniques devront obligatoirement éclairer l'avis ponctuel du consultant qui
devra y faire référence dans ses conclusions transmises au médecin traitant.
c) Le psychiatre ou le neuropsychiatre, en cas de séquence de soins nécessaires
pour élaborer son avis ponctuel de consultant, peut revoir le patient une ou
deux fois dans les semaines suivant son avis ponctuel de consultant. Dans ce
cas, la première consultation sera cotée C2,5 et les suivantes, dans la limite
de deux consultations, seront cotées CNPSY.
Champ et honoraires
a) Médecins spécialistes :
L'avis ponctuel de consultant est accessible à tous les spécialistes quelle que
soit leur filière de formation : médecins anciens internes d'un centre
hospitalier régional faisant partie d'un centre hospitalier universitaire,
médecins titulaires d'un certificat d'études spécialisées ou d'un diplôme
d'études spécialisées et ayant obtenu à ce titre la qualification de
spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, agissant à titre de
consultants, à la demande explicite du médecin traitant.
b) Honoraires :
L'avis ponctuel de consultant peut être facturé, s'il répond aux conditions
rappelées au paragraphe ci-dessus intitulé "Principe” :
― C2 : consultation au cabinet du médecin spécialiste ;
― V2 : visite au domicile du malade ;
― C2,5 : consultation au cabinet d'un psychiatre, neuropsychiatre ou d'un
neurologue ;
― V2,5 : visite au domicile du malade par un psychiatre, neuropsychiatre ou par
un neurologue.
Précisions du SNMR :
par « 90% d’actes cliniques » on entend les
CS et les C2, les autres actes qui figurent à la CCAM type infiltration, par
exemple NZLB001, sont des actes techniques. Dès que vous faites plus de
10% d’actes techniques, vous ne pouvez plus prétendre à la dérogation
« a) » ci dessus. Rappelons que les rhumatologues font un peu plus de
50% en moyenne d’actes cliniques. En vérité cette nouvelle définition du C2
permet de clarifier quelques ambiguïtés mais s’avère très décevante pour notre
spécialité.
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